Die vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung in der PKV

05.02.2026

Aufgrund der besseren Leistungen besteht bei vielen der Wunsch, von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung zu wechseln. Möglich ist dies unter anderem dann, wenn das Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) überschritten wird oder aber eine selbstständige bzw. freiberufliche Tätigkeit aufgenommen wird und aufgrund dessen die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung entfällt.

Grundlage ist der Antrag auf Abschluss einer Krankheitskostenversicherung. Diesem liegen in erster Linie die von dem Versicherer gestellten Gesundheitsfragen zugrunde.

Bedeutung der Gesundheitsfragen im Antragsfragebogen

Die Relevanz die Gesundheitsfragen haben und welche Folgen eine fehlerhafte oder unvollständige Beantwortung haben kann, wird in diesem Beitrag erläutert.

Nachdem Versicherungsvertragsgesetz muss der Versicherungsnehmer bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Mit anderen Worten: Die in Textform gestellten Gesundheitsfragen müssen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet werden. Zwar sind die Antragsfragen der Gesellschaften nicht identisch, in der Regel wird jedoch nicht nach konkreten Diagnosen, sondern vielmehr u.a. nach Beschwerden sowie ambulanten Behandlungen und Untersuchungen der letzten drei bzw. fünf Jahren gefragt und nach stationären Aufenthalten der letzten zehn Jahre.

Umfang der Leistungsprüfung

Insbesondere bei Versicherungsverträgen, deren Vertragsabschluss noch nicht mehr als drei Jahre zurückliegt, prüfen Versicherer bei Einreichung von Rechnungen nicht nur, ob ein Erstattungsanspruch an sich besteht, also ob eine medizinisch notwendige Heilbehandlung vorlag und die Abrechnung der Höhe nach korrekt erfolgt ist, sondern auch, ob bei Antragsstellung die sogenannte vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt worden ist. Dies gilt insbesondere dann, wenn den Abrechnungen oder Anfragen auf Kostenübernahme Beschwerden zugrunde liegen, die möglicherwiese auch bereits vor Vertragsbeginn vorgelegen haben können, wie z.B. bei psychischen Beschwerden.

Bei einer solchen Leistungsprüfung teilen die Versicherer zumeist mit, noch keine Erklärung abgeben zu können und fordern die Abgabe einer Erklärung über die Entbindung vom der ärztlichen Schweigepflicht, um die behandelnden Ärzte kontaktieren zu dürfen.

Gegenstand der Anfrage ist sodann, ob in innerhalb eines bestimmten Zeitraums vor Stellung des Versicherungsantrags Behandlungen oder Untersuchungen stattgefunden haben. Oftmals wird dieser Zeitraum auch auf zehn Jahre vor Antrag erweitert und zudem eine Patientenquittung der gesetzlichen Krankenkasse angefordert.

Hintergrund der Leistungsprüfung

Der gesetzlichen Krankenkasse liegen sämtliche Behandlungsdaten, die Namen der behandelnden Ärzte, die gestellten Diagnosen sowie Arbeitsunfähigkeitszeiten vor.

Die Zeiträume von drei bzw. zehn Jahren vor Antragstellung ergeben sich aus den Gesetzen. Nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) kann der Versicherer bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht unter anderem von dem Vertrag zurücktreten, wenn die Anzeigepflichtverletzung vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist. Dieses Recht allerdings erlischt grundsätzlich nach dem Ablauf von fünf Jahren, bei der privaten Krankenversicherung hingegen bereits nach drei Jahren, sofern der Versicherungsfall nicht bereits vor Ablauf dieser Frist eingetreten ist. Liegt eine arglistige Täuschung vor, beträgt die Anfechtungsfrist grundsätzlich zehn Jahre.

Keine Fälligkeit vor Abschluss der Leistungsprüfung

Da der Versicherer berechtigt ist, auch die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zu prüfen, ist der der Anspruch auf Erstattung der eingereichten ärztlichen Behandlungskosten erst nach Abschluss der Prüfung fällig. Das bedeutet, dass in dem Fall weder die aktuell eingereichte Rechnung, noch später zur Erstattung eingereichten Behandlungskosten, fällig werden. Daher lässt sich eine einmal eingeleitete Leistungsprüfung wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung auch nicht „aussitzen“.

Hat der Versicherer Ihnen bereits eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung unterstellt und den Rücktritt vom Vertrag erklärt und den Vertrag gegebenenfalls wegen arglistiger Täuschung angefochten, besteht sofortiger Handlungsbedarf. Der Prüfungsumfang umfasst einerseits die konkret gestellten Gesundheitsfragen, die erfolgte Belehrung des Versicherers zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht, die Prüfung, welche Angaben aus welchem Grund nicht gemacht worden sind. Dies ist nur anhand des Einzelfalls möglich.

Zudem muss sowohl bei einer Rücktrittserklärung als auch bei einer Anfechtung des Vertrags wegen einer arglistigen Täuschung jedenfalls für den Übergang eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erfolgen. Da bei unveränderten Verhältnissen die Rückkehr in die gesetzliche Krankenkasse verwehrt ist, sollte geprüft werden, ob ein Vertrag bei einem anderen Versicherer in Betracht kommt. Ist dies aufgrund der gesundheitlichen Beschwerden ausgeschlossen, kommt zunächst eine Absicherung im Basistarif in Betracht. Parallel dazu wäre außergerichtlich, ggfs. auch gerichtlich überprüfen zu lassen, ob eine vorwerfbare Verletzung der Anzeigepflicht überhaupt vorliegt und ob die geltend gemachten Rechtsfolgen überhaupt hätten erklärt werden dürfen.

Wenn Sie feststellen, dass Sie bei der Antragsstellung Angaben vergessen haben, der Versicherer eine Leistungsprüfung angekündigt hat bzw. bereits durchführt oder aber der Versicherer den Rücktritt vom Vertrag erklärt und/oder den Vertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten hat, sollte das weitere Vorgehen fachkundig betreut werden.

Ihre Ansprechpartnerin im Versicherungsrecht: Frau Rechtsanwältin Raguse